Relatório de enfermagem: O que é, tipos, como fazer e exemplos

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O relatório de enfermagem é um documento essencial na rotina hospitalar e domiciliar, pois registra informações detalhadas sobre o estado clínico do paciente, os cuidados prestados pela equipe de enfermagem e as intercorrências durante o plantão. Além de garantir a continuidade e a qualidade da assistência, o relatório tem valor legal e ético.

Neste artigo, você vai entender o que é, os principais tipos existentes, como elaborar corretamente e ver exemplos práticos para aplicar na sua rotina profissional.

O que é um relatório de enfermagem?

O relatório de enfermagem é uma descrição escrita, objetiva e cronológica das observações, ações e condutas da equipe de enfermagem relacionadas ao cuidado de um paciente. Serve como ferramenta de comunicação entre os profissionais de saúde e como registro legal das intervenções realizadas.

Qual a importância do relatório de enfermagem?

• Garante a continuidade do cuidado entre as trocas de turnos
• Facilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional
• Documenta procedimentos e condutas adotadas
• Serve como prova legal em casos de processos judiciais ou sindicâncias
• Apoia decisões clínicas, contribuindo para a segurança do paciente

Quais são os tipos de relatório de enfermagem?

Existem diferentes tipos de relatório de enfermagem, de acordo com o objetivo e o contexto:

1. Relatório de evolução de enfermagem

Registra diariamente as condições clínicas do paciente, os cuidados prestados e a resposta ao tratamento. É feito por enfermeiros.

2. Relatório de turno (ou passagem de plantão)

Descreve os eventos ocorridos durante um plantão, sendo essencial para a continuidade da assistência no próximo turno.

3. Relatório de intercorrência

Relata eventos inesperados, como quedas, alterações súbitas no quadro clínico ou reações adversas a medicamentos.

4. Relatório de admissão de enfermagem

Utilizado na chegada do paciente ao serviço, descrevendo seu estado geral, queixas, histórico e sinais vitais iniciais.

Como fazer um bom relatório de enfermagem?

Para elaborar um relatório eficiente e ético, é fundamental seguir critérios técnicos e objetivos. Veja abaixo os principais pontos:

✅ Clareza e objetividade

Evite termos vagos. Use linguagem técnica, mas acessível. Exemplo: “Paciente consciente, orientado, afebril, com pressão arterial de 120×80 mmHg”.

✅ Cronologia

As informações devem ser registradas em ordem temporal, conforme ocorrem.

✅ Impessoalidade

Evite juízos de valor. Prefira “Paciente recusou a medicação prescrita” a “Paciente foi teimoso”.

✅ Sigilo profissional

Nunca compartilhe dados fora do ambiente profissional e utilize as iniciais ou código do paciente sempre que necessário.

Estrutura de um relatório de enfermagem

Um bom relatório dos enfermeiros geralmente contém:

• Identificação do paciente (nome, idade, leito, diagnóstico)
• Data e hora do registro
• Sinais e sintomas observados
• Procedimentos realizados
• Medicações administradas
• Reações ou intercorrências
• Nome e registro do profissional responsável

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Exemplo de relatório de enfermagem

Paciente: João S. | 65 anos | Leito 12 | 01/10/2025 – 14h
Paciente consciente e orientado, queixa-se de dor abdominal em hipogástrio. Ausência de febre. Realizada higiene íntima, administração de analgésico (Dipirona 500mg via oral). Pressão arterial 130×85 mmHg, frequência cardíaca 82 bpm. Sem intercorrências até o momento.
Enf. Maria Silva | COREN-SP 123456

Dicas para evitar erros no relatório de enfermagem

• Não use abreviações desconhecidas
• Evite rasuras e corrija erros com uma única linha sobre a palavra, seguida de assinatura
• Registre tudo o que for relevante, mesmo que pareça pequeno
• Nunca omita informações sobre recusas, quedas, perdas de acesso venoso, etc.

Conclusão

O relatório de enfermagem é um instrumento valioso para garantir segurança, ética e qualidade no cuidado ao paciente. Saber como estruturá-lo corretamente faz toda a diferença na prática clínica e no desenvolvimento profissional do enfermeiro.

Mantenha seus registros atualizados, claros e completos — isso mostra comprometimento com a assistência e com a profissão.

FAQ (Perguntas Frequentes)

 

1. Como fazer um relatório de enfermagem?

Para fazer um relatório de enfermagem eficiente, é importante seguir uma estrutura clara e objetiva. O documento deve conter identificação do paciente, data e horário, evolução do quadro clínico, cuidados prestados e resposta do paciente. Use linguagem técnica, evite opiniões pessoais e mantenha o foco em fatos observáveis. O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) é uma boa referência para organizar as informações.

2. Como fazer um relatório de técnico de enfermagem?

O relatório do técnico de enfermagem também deve ser claro, conciso e baseado em observações objetivas. Ele deve incluir dados como horário dos procedimentos realizados, administração de medicamentos, sinais vitais, queixas do paciente e intercorrências. É fundamental usar linguagem técnica apropriada e seguir as normas da instituição de saúde.

3. Como começar um relatório de enfermagem?

Um bom relatório de enfermagem começa com a identificação do paciente (nome, idade, leito ou setor), seguida da data e do horário do registro. Em seguida, descreva de forma objetiva a situação do paciente no momento, observações clínicas relevantes e os cuidados realizados. Começar com um panorama geral facilita a compreensão da evolução do quadro clínico.