O prontuário psicológico é um documento obrigatório que reúne todas as informações clínicas e técnicas do atendimento prestado por psicólogos. Ele é essencial tanto para a continuidade do cuidado quanto para a proteção legal do profissional e do paciente. Neste artigo, você aprende como fazer um prontuário psicológico completo, o que deve constar nele, como garantir a segurança das informações e quais erros evitar.
O prontuário psicológico é o documento obrigatório que reúne as principais informações sobre o atendimento psicológico prestado a um paciente, grupo ou instituição. Ele registra a evolução do caso, os procedimentos técnico-científicos adotados, encaminhamentos, encerramento do trabalho e outros dados essenciais para o acompanhamento terapêutico.
Além de garantir a continuidade e a qualidade do atendimento, o prontuário serve como meio de prova em processos disciplinares, protege o profissional em situações legais e assegura o direito do paciente ao acesso às suas informações.
De acordo com a Resolução CFP nº 001/2009, os campos obrigatórios são:
💡 Dica prática: Use um checklist padronizado para não esquecer nenhum campo obrigatório.
| Seção | Descrição |
| Identificação | Nome, idade, contato, data de início do atendimento |
| Demanda | Motivo da busca por atendimento |
| Objetivos | Metas terapêuticas a curto, médio e longo prazo |
| Evolução terapêutica | Progresso do paciente, eventos marcantes, resposta a intervenções |
| Encaminhamentos | Referências para outros profissionais ou redes de apoio |
| Encerramento | Motivo do fim do processo terapêutico e orientações finais |
| Documentos anexos | Laudos, pareceres, avaliações, testes psicológicos (guardados separadamente) |
A elaboração do prontuário deve ser feita de forma clara, objetiva, cronológica e atualizada após cada sessão ou intervenção relevante:
Dica: Use modelos padronizados para facilitar a organização e garantir que nenhum dado essencial fique de fora.
O prontuário psicológico pode ser mantido em formato físico (papel) ou digital. O prontuário digital oferece vantagens como acessibilidade remota, segurança reforçada, atualização em tempo real, economia de espaço e integração com outros sistemas de saúde. Já o prontuário físico pode ser mais familiar para alguns profissionais e não depende de infraestrutura tecnológica, mas exige mais espaço e está sujeito a perdas e deterioração.
A transição para o digital deve ser planejada, garantindo backup, controle de acesso e conformidade com as normas de sigilo e privacidade.
| Critério | Físico | Digital |
| Acesso | Apenas presencial | Remoto, com login seguro |
| Segurança | Sujeito a perdas/danos | Criptografia, backup automático |
| Organização | Manual, exige espaço físico | Automatizada, com buscas por palavra-chave |
| Conformidade com LGPD | Exige cuidados com armazenamento físico | Softwares especializados com LGPD integrada |
O sigilo é um princípio fundamental na elaboração e guarda do prontuário psicológico. O documento deve ser mantido em local seguro, de acesso restrito ao profissional e ao paciente (ou representante legal), conforme o Código de Ética Profissional e as resoluções do CFP. O período mínimo de guarda do prontuário é de cinco anos após o término do atendimento, podendo ser ampliado por determinação judicial ou em situações específicas.
O paciente tem direito ao acesso integral às informações do seu prontuário, salvo exceções previstas em lei ou quando houver risco à sua integridade ou de terceiros.
Com o crescimento da telepsicologia, o prontuário digital tornou-se ainda mais importante. Ele permite o registro seguro e atualizado das sessões online, facilita o compartilhamento ético de informações com outros profissionais (quando necessário e autorizado) e integra dados para equipes multidisciplinares. O psicólogo deve garantir que o sistema utilizado seja seguro, protegido por senha e em conformidade com a LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados).
Leia também: Como funciona um prontuário eletrônico
Um prontuário bem feito é fundamental para a qualidade do cuidado em saúde mental. Ele permite o acompanhamento contínuo do paciente, facilita a comunicação entre profissionais e protege o psicólogo em situações legais, servindo como prova em processos disciplinares e judiciais. Além disso, contribui para a transparência e o respeito aos direitos do paciente.
As novas tecnologias estão transformando o uso do prontuário. Veja as principais inovações:
| Tendência | Benefício para o psicólogo |
| Prontuário integrado à IA | Sugestões automáticas de evolução e anamnese |
| Interoperabilidade | Comunicação com médicos, psiquiatras e terapeutas |
| Análise de dados clínicos | Identificação de padrões comportamentais |
O prontuário psicológico é muito mais do que um documento obrigatório: é um instrumento de cuidado, ética e proteção para pacientes e profissionais. Com a digitalização e o avanço da telepsicologia, investir em boas práticas de registro, organização e segurança é essencial para garantir um atendimento de excelência, seguro e alinhado à legislação vigente. Mantenha seu prontuário sempre atualizado e conte com a tecnologia como aliada na sua prática clínica!
O prontuário psicológico é um documento elaborado pelo psicólogo para registrar todas as informações relevantes sobre o acompanhamento de um paciente. Ele reúne dados pessoais, histórico clínico, motivo do atendimento, evolução do tratamento, intervenções realizadas e encaminhamentos, servindo como base para monitorar o progresso, garantir a qualidade do cuidado e facilitar a comunicação entre profissionais.
Para fazer um prontuário psicológico adequado, é importante seguir uma estrutura clara, começando pela identificação do paciente, seguida da avaliação da demanda (motivo da busca pelo atendimento), definição dos objetivos do trabalho, registro detalhado das sessões e evolução, além de encaminhamentos ou encerramento do caso. O documento pode ser físico ou digital, mas deve ser organizado, objetivo, atualizado após cada sessão e de fácil compreensão para outros profissionais que possam vir a consultá-lo.
A evolução do prontuário psicológico consiste em registrar, de forma cronológica, as mudanças observadas no paciente ao longo do tratamento. Isso inclui respostas às intervenções, avanços ou dificuldades, ajustes na abordagem terapêutica e eventos relevantes ocorridos entre as sessões. A evolução pode ser feita em tópicos ou de forma descritiva, sempre mantendo objetividade, clareza e foco nos aspectos clínicos e comportamentais que impactam o processo terapêutico.
O prontuário psicológico deve conter, no mínimo: identificação do paciente, avaliação da demanda, objetivos do tratamento, registro da evolução das sessões, procedimentos técnico-científicos adotados, encaminhamentos ou encerramento do caso, e arquivamento de documentos complementares. Também é importante incluir data e assinatura do profissional em cada registro, garantindo a rastreabilidade e a segurança das informações.
No prontuário psicológico, o psicólogo deve escrever informações objetivas, claras e relevantes para o acompanhamento do paciente. Isso inclui dados observáveis, descrição das intervenções, reações do paciente, mudanças percebidas, tarefas propostas, encaminhamentos e qualquer informação que contribua para o entendimento do caso. Evite julgamentos pessoais ou informações desnecessárias, priorizando sempre o sigilo e o respeito à privacidade do paciente
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