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Na medicina, a anamnese é o diálogo estabelecido entre profissional de saúde e paciente com o objetivo de ajudá-lo a lembrar de situações e fatos que podem estar relacionados a sua doença. Parte-se de uma queixa principal para entender a doença atual e reconstituir a história clínica daquele paciente.

Neste artigo, vamos analisar como é feita a anamnese, em quais etapas ela pode ser dividida e qual sua importância para atingir um diagnóstico mais assertivo.

Para um atendimento de excelência: não dispense o que o paciente tem a dizer

Se diz que sem conhecer o passado nunca entenderíamos o presente e sequer conseguiríamos planejar o futuro. Isso também se aplica à saúde.

O ser humano é único e sua saúde é composta de muitas variáveis. Da mesma forma, para se estabelecer diagnósticos precisos, é necessário ponderar fatos importantes por meio do diálogo e de um olhar atento. 

O termo anamnese vem do grego “anamnesis“, e remete a “trazer de novo à memória”.

No contexto clínico, especialmente nos exames complementares para diagnóstico de doenças, alguns pontos relacionados à realização do exame são imprescindíveis, como a razão pela qual ele foi solicitado e o tempo que levou para ser feito.

É seguro dizer que o emprego de uma simples pergunta ao paciente já pode auxiliar e fazer a diferença no diagnóstico da condição atual, e também futura, da sua saúde.

Quem deve fazer a anamnese

É importante enfatizar que a anamnese não é apenas uma função dos médicos, mas de todos os profissionais de saúde envolvidos no atendimento multidisciplinar de um indivíduo. Além disso, sua efetividade também passa pela colaboração do próprio paciente ao prestar as informações pertinentes. 

Ao realizar o laudo de um exame, os médicos não precisam, necessariamente, conhecer a história da pessoa que passou por aquele procedimento. Uma vértebra X na região Y da coluna que esteja com alguma alteração, será descrito no laudo como sendo a mesma vértebra X alterada na região Y, independentemente do conhecimento prévio do médico e das ponderações do paciente. 

No entanto, nas ciências da saúde, fatores pequenos podem melhorar substancialmente os diagnósticos. Nesses casos, uma simples informação, como a queixa de uma dor ou sintoma, podem auxiliar o médico na descoberta de um diagnóstico muito mais preciso.

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Como fazer a anamnese

A maneira de realizar a anamnese varia de acordo com cada profissional, que tem autonomia para conduzir o diálogo da melhor maneira possível para atingir o objetivo do diagnóstico. Contudo, o procedimento pode ser categorizado em algumas abordagens e etapas.

A entrevista pode ser feita com uma postura mais ativa por parte do profissional, conduzindo de fato a conversa e fazendo as perguntas ao paciente. Ao mesmo tempo, a abordagem pode ocorrer de maneira mais passiva, permitindo um espaço de fala mais amplo ao paciente e assumindo uma postura de maior observação. É importante destacar que estes métodos não são excludentes mas, na maioria das vezes, complementares.

Vamos a um exemplo de uma anamnese realizada na hipótese de um paciente com um problema na coluna. É importante colher algumas particularidades:

• Trabalha em que profissão e há quanto tempo?
• Sente dores durante o trabalho?
• Quando está em repouso, em casa, sente dores na coluna?
• Tem algum problema prévio na coluna?
• Acidentou-se, no trabalho ou fora, recentemente ou em outro momento da vida?
• Sofre com dores nos membros inferiores (pernas e pés)?
• Se sim, há quanto tempo?
• Toma medicamentos para dores (quais medicamentos)?
• Tem alguma doença crônica como pressão alta ou diabetes?
• Toma medicamentos de uso contínuo?
• Seus pais são vivos?
• Seus pais e irmãos têm ou já tiveram problemas na coluna?

Outras perguntas, igualmente coerentes e legítimas, sobre a razão de aplicação do exame:

• O Médico que me assiste solicitou;
• Tenho dores na coluna;
• Tenho dores nas pernas e nos pés;
• É um exame admissional de emprego;
• É um exame demissional de emprego;
• Quero saber como está minha saúde (a pedido).

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Quais as etapas da anamnese

Visando a uniformidade do relatório e a compreensão de outros profissionais que terão acesso ao documento, a anamnese também pode ser dividida em algumas etapas. Veja:

Identificação – Coleta inicial de informações como nome, endereço, idade, sexo, raça, profissão, estado civil. São dados importantes para avaliação de enfermidades que se manifestam de diferentes formas e com frequências distintas em diferentes grupos.

Queixa principal – É a razão maior pela qual o paciente buscou ajuda médica. Não se trata de um diagnóstico de outro médico, por exemplo, mas quais os sintomas e sinais indicados pelo paciente que o levaram até ali. É recomendado anotar nos termos descritos pelo próprio paciente.

História da doença atual – Quando e como este sintoma começou? Nesta etapa, o objetivo é que o paciente conte a história da sua queixa atual, da forma mais livre e com menor interferências possível. É recomendado utilizar a terminologia médica para avaliar pontos como a data de início dos sintomas, a evolução temporal, a intensidade, o que agrava e o que alivia aquele sintoma.

História patológica pregressa e história familiar – Aqui a intenção é levantar informações sobre doenças manifestadas no passado tanto pelo paciente quanto por seus familiares. É possível diagnosticar patologias não tratadas, interações medicamentosas e doenças hereditárias na família. Questionamos procedimentos cirúrgicos realizados, vacinas tomadas, internações, uso de medicamentos, alergias e problemas familiares como questões psiquiátricas, diabetes e câncer.

Perfil do paciente – Por fim, mas não menos importante, buscamos identificar os hábitos e a rotina de vida do paciente. Fuma? Bebe? Faz uso de drogas? Como é sua dieta e rotina de exercícios? São perguntas que, junto com a análise da frequência e variações destes hábitos, podem fornecer informações esclarecedoras sobre o quadro de saúde. 

Conclusão

Temos então que um exame, somado à uma anamnese detalhada, atenta e minuciosa, pode melhorar significativamente a qualidade do nosso atendimento, garantindo mais precisão e presteza no cuidado com os pacientes. 

Além disso, hoje temos na tecnologia uma aliada cada vez mais poderosa para nos auxiliar em nossa rotina de trabalho. Inovações tecnológicas ajudam em diversas frentes para organizar o trabalho em unidades de saúde, atenuando processos repetitivos e administrativos e dando suporte aos médicos para um diagnóstico mais assertivo e um cuidado mais próximo ao paciente. 

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